杉原杏璃全集 （华医世界首届仲景杯寰球中医牛东说念主大赛-半决赛）李维郑——经方精用妙治难治性老年泛血管病

李维郑，女，来自浙江杉原杏璃全集，杭州市第12批西学中优秀毕业生

跟师杭州市名中医方宏图培植(寰宇第三批优秀中医临床东说念主才，深耕临床40+年，奇迹患者50W+)，责任30余年，对老年常见病、多发病有较丰富临床诊疗训戒，尤其擅长泛血管疾病中西医并重诊疗与管束，在老年慢病、共病诊疗及健康养生与管束方面蕴蓄了一定临证执行训戒。

2024年6月3日首诊

王奶奶，80岁，身高156.7cm，体重86.7kg，BMI=35.31，血压136/70mmHg.

【主诉】反复头晕20余年，心悸、乏力10余年，再发加剧半月。

【现病史】患者20余年前出现反复头晕、头痛，会诊高血压，10余年前始每逢劳累、不悦后出现胸闷、心悸、心慌，腿肿，先后于2010年、2019年2次植入腹黑支架2枚，反复屡次入院援救。2024年5月26日出院。逐日连接服服用出院带药(共12种，近日嗅觉体位篡改时头晕发作经常、伴有心烦、心悸、心跳，每至夜间尤自后深宵胸闷、心慌感赫然加剧。纳扫寝息差。双下肢有水肿，午后赫然，不伴咳嗽及夜发性呼吸袭击。整日没力气，作念不了任何家务，生涯根柢无法自理，精神很病笃，在家也必须要东说念主追随，嗅觉全身整日莫得应允的技巧。

【西医查体】老年女性，梨形骸型，神志清、精神软、烦燥貌，听力减退，玩忽尚贴题，双眼球无超过，双眼震(-)。口唇略暗，双肺呼吸音大要，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大、A2>P2，心率54次/分，律不皆，心音尚有劲。腹部膨隆，肝脾肋下未及，转移性浊音(-)，双足动脉搏动可触及，双下肢胫前凹下性水肿(+)。动作肌力5级。

【西医会诊】

1、高血压病1级(极高危)

2、慢性冠脉抽象征腹黑支架植入术后心律失常慢性心力清寒1级

3、2型糖尿病扫、痛风

4、双侧颈内动脉硬化伴斑块酿成、双侧下肢动脉粥样硬化伴斑块酿成

5、其他(医源性疾病？心律失常心率慢、甲亢？)

中医面前:

家东说念主(老伴、女儿、女儿)搀扶参加诊室，神志清，精神差，肥壮貌，眉头紧皱，诉耳朵听力差，给予带上听诊器后可以闲居交流。头发斑白量适中，双目目力可。口唇色略暗，舌质暗红，舌苔黄腻，舌下静脉迂曲，脉细、结代。

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腹诊：横卧床上，腹部膨隆、富余，剑下可触及痞块，两胸胁部富余，压痛不赫然，腹直肌拘挛不赫然，震水音(-)，脐跳不赫然，左少腹压痛(+)。双足踝部凹下性水肿(+)。

中医会诊：1、昏倒 ；2、心悸病 ；3不寐病

中医证候：心肾阳虚/阳虚水泛；气血两虚/气滞血瘀

念念考:

【接济搜检】心电图、老年抽象评估

1、老年泛血管病(心血管、脑血管、动作血管，腹主动脉、2、型糖尿病大小血管、心力清寒)

2、寝息毒害-一烦燥症(双心病:腹黑、心思)

3、甲亢

处方:

1、与患者及家属相易，迟缓遣散主张和共鸣，贯通并协作。

2、药物不良反映可能处方精简(种类和剂量)：12种减到7种，3种减到了半量。

老年科大夫念念考:

好意思托洛尔？反复心悸(心动过缓)，既往史甲亢？是否为医源性？

好意思托洛尔/诺欣妥(改善心衰+降压)？头晕，体位篡改赫然，是否为医源性?

(80岁老东说念主的降压主张是几许？监测血压，阴霾连绵气温最高35度)

二诊：2024年6月10日

3个家东说念主追随我方走入诊室，我方找诊疗椅落座，未尝开言先浅笑。不让家属代诉病情，给手势我方表述。

【主诉】头晕好转赫然、活动后心悸、心慌仍赫然，伴有腰痛。前次调整后第三天启动基本不头晕，活动后有胸闷、心悸、心跳感，感气短、乏力，仍有下肢水肿，通盘东说念主呢应允多了，但不成多活动，仍不成闲居家务。监测血压基本波动在130/75mmHg傍边。晨起口干、口苦，大便逐日一次，小便如常，夜眠仍不太好。既往有腰椎间盘膨出史，近日再发作念赫然。

【面前】神气略浮薄，自主交流，舌质紫暗，舌苔白腻，舌下静脉团。

【腹诊】上腹部胀满，剑突下按压坚实，胀满感赫然，左少腹压痛(+)，热细结代，双下肢水肿(+)。

外置：1、心电图；2、空心血糖：7.1mmol/L

【西医会诊】同前；腰椎间盘膨出

【西医药物】降压(诺欣妥+好意思托洛尔)+抗板(波立维)+调脂知道斑块(可定)+心衰，表率化(B-阻断剂好意思托洛尔+小剂量利尿剂+诺欣妥)+降糖(格华止)

【中医会诊】1、心痹；2、水肿病 ；3、腰痛

【中医证候】气滞血瘀阳虚水泛肝肾阳虚

【中医治法】温中庸胃、活淤散滞、理气养血

【处方】给予四合汤合桂枝茯苓丸援救杉原杏璃全集

丹参30g 、檀香6g、 砂仁6g、 百合15g、乌药15g、 高良姜12g 、香附15g、蒲黄10g、五灵脂10g 、桂枝15g、 茯苓15g 、牡丹皮15g 、赤芍15g、 桃仁18g、制大黄6g

【方证理会】焦立德培植四合汤(三合汤+发笑散)+桂枝茯苓丸(东方的阿司匹林)

四合汤：良附丸+百合汤+丹参饮+发笑散

【良附丸】高良姜、香附(肝郁气滞、胃部寒凝的胃脘难受)

【百合汤】百合、乌药(清泄肺胃郁气、疏散滞气)

【丹参饮】丹参、檀香、砂仁(引诸药归丹田，活淤定痛、养血、益肾、醒脾、调胃)

【发笑散】蒲黄、五灵脂(活血散瘀、行血止痛)

既有气药，又有血药，驱邪与补益兼顾，针对中焦寒凝气滞兼有瘀血者，尤其老年久病寒热惜杂的诤友不适。

四合汤的体征：唇舌色暗或有瘀斑，或者夜间痛重，脉象千里而带弦，可以此为临证

三诊：2024年6月17日

三个家东说念主追随走入诊室，老太我方找诊疗椅落座，满面笑貌，老伴和女儿均欣喜的面容。

【主诉】近日再无头晕，活动后胸闷心悸、心跳感发作赫然减少，气短、乏力改善赫然，下肢水肿无。基本上可以在家里闲居生涯。监测血压基本波动在120-130/60-70mmHg。晨起口干、口苦，大便逐日一次，小便次数略增多，夜眠赫然好转。仍感活动后腰痛。

【面前】神气肃穆，自主交流，舌质紫暗，舌苔白腻，舌下静脉团，脉细，双下肢水肿(-).

【治理】1、心电图；2、腹血糖:7.0mmol/L

【西医会诊】同前；腰椎间盘膨出

【西医药物】同前

【中医会诊】1、心痹；2、腰痛

【中医证候】气滞血瘀阳虚水泛肝肾阳虚

【中医治法】辛开苦降、祛风除湿、通阳散寒

【中医处方(效也更方)】半夏泻心汤(迤逦中焦，宣通三焦)+桂枝芍药知母汤(麻黄附子汤+芍药甘草附子汤+甘草附子汤+桂枝加附子汤+甘草干姜汤)+枳术汤(心衰患者，心下坚大如盘)+大黄牛膝

姜半夏15g、黄芩15g、黄连8g、太子参15g、甘草10g、红枣20g、干姜5g、桂枝15g、生白芍45g 、麻黄8g、知母20g、生白术25g、黑附片5g、防风15g、生栀子15g、牛膝30g、制大黄10g

四诊：2024年6月24日

2个家东说念主追随走入诊室，满面笑貌，进门主动和大夫搭讪，老伴和女儿均欣喜。

【主诉】无头晕、心悸，腰痛好转。感晨起有呃逆，晨起口干、口苦改善，进食后腹胀满，有不用化感，大便逐日一次。舌质暗红，苔厚腻，脉细。无活动后胸闷、心悸、心跳，不伴赫然气短，乏力改善赫然，无下肢水肿。家里日常基本闲居生涯(我方煮饭、家务)。监测血压知道，基本波动在130/70mmHg以下。大便逐日一次，仍有活动后腰痛。

【面前】神气肃穆，自主交流，舌质紫暗，舌苔白腻，舌下静脉团，脉细，双下肢水肿(-).

【治理】1、空心血糖:6.8mmol/L

【处方】三诊方效(效不更方)

姜半夏15g、黄芩15g、黄连8g、太子参15g、甘草10g、红枣20g、干姜5g、桂枝15g、生白芍45g 、麻黄8g、知母20g、生白术25g、黑附片15g、防风15g、生栀子15g、牛膝30g、制大黄10g

五诊：2024年7月1日

【主诉】感上腹部胀满，腰痛好转。感晨起呃逆，口干、口苦改善赫然，进食仍有不用化感，大便逐日一次。仍有上楼及抓重物后腰痛。舌质暗红，苔腻，脉细。

监测血压知道，基本波动在130/70mmHg以下。大便逐日1-2次，小便如常。

【面前】神气肃穆，自主交流，舌质紫暗，舌苔白腻，舌下静脉团，脉细，双下肢水肿(-)。

【腹诊】上腹部胀满，剑突下按压坚实，胀满感赫然，少腹不仁。

【治理】复查心电图，功能搜检[12导联心电图+心电向量图

大柴胡汤的腹证《腹证奇览》

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胸胁满，心下急，其动应腹底、按之有劲、或硬、或呼吸袭击、上腹紧而满、或腹痛、或不紧而满痛者，此属大柴胡汤之腹证。

大柴胡汤，乃小柴胡汤去东说念主参甘草加芍药、枳实、大黄，增生姜之量而成，其病情腹状较小柴胡证为甚，故称大柴胡。

就其方意而析之，谓心下急、或痦硬者，为内实之渐也。水气尚停于胃外，故而呕不啻。于小柴胡汤中之柴胡、半夏、黄芩、生姜、大枣不变，更稍加作用于阳明之枳实，大黄，以达表里。其加芍药者，是为缓其满痛、拘急之用。

【中医会诊】胃痞病、腰痛

【中医证型】气滞血瘀、痰湿内蕴、肝肾不及

【中医治则】清热利湿、化痰降逆、温补肾阳

【处方】大柴胡汤+黄连+陈皮+生白术(橘枳姜+枳术汤)+肾四味(李可老)

柴胡15g 、黄芩15g、姜半夏15g 、生枳壳20g 、生白芍30g 、制大黄10g 、干姜5g、红枣20g、 黄连6g 、陈皮12g 、生白术15g 、枸杞子30g 、补骨脂30g、菟丝子30g、仙灵脾30g

六诊:：2024年7月8日

【主诉】感上腹部胀满和腰痛好转。晨起呃逆、口干、改善赫然，进食后仍有不用化感，大便逐日1-2次，成形。腰痛赫然好转。在家生涯基本自理。舌质暗红，苔厚腻，脉细，监测血压知道，基本波动在120/65mmHg傍边。

【面前】神气肃穆，自主交流，舌质紫暗，舌苔白腻，舌下静脉团，脉细，双下肢水肿(-)

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【腹诊】上腹部胀满，剑突下按压坚实，左少腹压痛(+).

【处方】大柴胡汤+黄连+桂枝茯苓丸+大黄+牛膝(施今墨对药)(含金匮三黄泻心汤)

柴胡15g 、黄芩15g、姜半夏15g、生枳壳20g、生白芍20g、制大黄10g 、干姜5g 、红枣20、黄连6g 、桂枝15g 、茯苓15g 、牡丹皮15g、桃仁15g、赤芍20g、牛膝30g 。10剂

七诊：2024年7月13日

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微信随访，舌苔见上图

女儿述老东说念主体魄现象可以，生涯自理，现象认真很知道，他们配偶攥紧外出旅游下，后续。。。终止服用中药，生涯十足自理，女儿抽空去造访，合座生涯质地较上年度赫然提高。

11月25日再次女儿陪来就诊，诉近几日有胸部闷胀不适、偶感气急。看了急诊科，搜检后尚知道，血压为止好。

【处方】瓜蒌薤白半夏汤+桂枝茯苓丸+小陷胸汤+交泰丸+牡蛎

药开了四天，四天吃完，胸口就十足不闷了，也不堵了。

复盘:

1、泛血管疾病办法及再刚毅

2、本案例带来的诊疗念念维念念考

3、老年泛血管疾病中西医并重援救个东说念主体会

老年东说念主血管疾病近况（泛血管疾病）

血管关系疾病是当今东说念主类濒临的最大的健康问题，东说念主体的绝大大都疾病与血管相关，腹黑、脑、肾脏、肺脏、动作等是发生血管性疾病频率最高的器官，其导致的归天东说念主数进步总归天东说念主数的一半。脑、肾脏、肺脏、动作等是发生血管性疾病频率最高的器官，其导致的归天东说念主数进步总归天东说念主数的一半。

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老年多重用药的效果：药物是老年东说念主最危急的“一又友”!

发病率/病死率增加：多重用药通过药物互相作用而引起ADR，不仅使老年东说念主多样疾病的发病率增加，何况使老年东说念主病死率增加；当今，ADR 已成为老年东说念主入院的第三大原因，且药源性归天占入院归天的11%~20%，老年东说念主药源性归天占扫数药源性归天的51%。因此，药物是老年东说念主最危急的"一又友

就患者而言：乐龄、低体重、患 ≥6 种慢病、肌酐捣毁率(Ccr)<50ml/min、日常活动才气(ADL )受损、服用>9 种药物、每天服药≥12剂、高危药物、有 ADR 史均增增多重用药的风险。

老年慢病最易发生ADR的药物：唯有是药物就有可能发生ADR，但最易导致ADR的药物包括神经精神药、心血管药、非甾体抗炎药、降糖药、抗凝药、抗癌药、抗生素、糖皮质激素及生物制剂等几大类，多重用药主要通过药物互相作用而引起 ADR

悟医者念念考:

●接诊老年患者——中医以东说念主为本的合座不雅念念维重中之重

●西医——老年抽象评估，以东说念主为本

●中医-——望闻问切，舌诊、腹诊、脉诊 (憨厚的体魄语言)

●腹诊逐个伤寒、金匮各30%条规波及腹诊腹证，是最高效正确判断病情的路标

●天有三宝：日月星，东说念主有三宝：精气神，三才合一：寰宇东说念主

●举例个东说念主不雅察四季舌象不同

●体温、血压随环境和季节的变化(老年东说念主尤为遑急)

●五运六气学说

念念与悟(育明医):

六经钤百病，老年病方证相应要聚焦：

形神兼顾、寒热井重、经络共治、脏腑同调

老年东说念主患病特色：多病性、共病性，还有体质特色。

21世纪高技术，不可安故重迁，善于用中西医互补念念维奇迹患者幸免医源性，精益诊疗：疗效最大化，获益最大化杉原杏璃全集，反作用最小化。

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